جزئیات قرارداد بیمه تکمیلی و مطالبه برای تقویت نظارت کانونها؛
کانون بازنشستگان مازندران: نظارت بر قرارداد بیمه «دی» باید از حالت تشریفاتی خارج شود
مدیر کانونهای بازنشستگان استان مازندران و عضو کمیته نظارت استانی صندوق بازنشستگی، با تشریح جزئیات قرارداد امسال بیمه تکمیلی همکاران با شرکت بیمه «دی»، بر ضرورت تقویت نقش کانونها در فرآیند نظارت تأکید کرد و گفت: نظارت کانونها نباید پس از بروز اختلاف و مشکل انجام شود، بلکه باید از مرحله تدوین قرارداد، تعیین تعرفهها و مشخص شدن سطح خدمات آغاز شود.
به گزارش «دسترنج ۲۴»، آقای شعبانی، مدیر کانونهای بازنشستگان استان مازندران و عضو کمیته نظارت استانی صندوق بازنشستگی، در گزارشی صوتی به تشریح وضعیت قرارداد بیمه تکمیلی امسال همکاران با شرکت بیمه «دی» و وظایف کمیته نظارت استانی پرداخت.
وی با اعلام اینکه قرارداد بیمه تکمیلی امسال همکاران با بیمه «دی» منعقد شده است، وظایف کمیته نظارت استانی را شامل صیانت از حقوق بازنشستگان، نظارت بر اجرای صحیح قرارداد، پایش پوشش مراکز درمانی، ارزیابی کیفیت خدمات و انتقال مطالبات و صدای بازنشستگان به مدیریت صندوق عنوان کرد.
شعبانی با اشاره به جلسه ماه گذشته با مدیرعامل شرکت بیمه «دی»، دکتر عبداللهی، در ساری، به آمار ارائهشده از سوی این شرکت اشاره کرد و گفت: بر اساس گزارش ارائهشده، حدود ۹.۵ میلیون نفر از جمعیت کشور تحت پوشش بیمه «دی» هستند و این شرکت بیشترین سهم را در حوزه بیمه بنیاد شهید دارد.
وی همچنین درباره نحوه ارائه خدمات درمانی در مازندران اظهار داشت: خدمات درمانی بهصورت غیرمستقیم، از طریق مراکز طرف قرارداد آنلاین، ۸۷ درصد و بهصورت مستقیم و از طریق پرداخت اسناد، حدود ۱۳ درصد است.
به گفته مدیر کانونهای بازنشستگان استان مازندران، مدیر شرکت بیمه «دی» همچنین از وجود ۱۳ هزار مرکز طرف قرارداد در سراسر کشور خبر داده است.
پرداخت اسناد درمانی تا ۲۸ مرداد ۱۴۰۵
شعبانی در ادامه اظهار داشت که اسناد درمانی تا تاریخ ۲۸/۰۵/۱۴۰۵ پرداخت شده است و بیمهشدگان میتوانند از طریق اپلیکیشن «دیدار» هزینههای درمانی خود را ثبت کنند.
وی با اشاره به پایین بودن میزان استفاده بازنشستگان مازندران از این اپلیکیشن، خواستار استفاده بیشتر بیمهشدگان از این نرمافزار شد و تأکید کرد که صندوق بازنشستگی بر روند اجرای قرارداد نظارت دارد و هرگونه مشکل و اختلال باید گزارش شود.
پیشنهاد راهبردی؛ نظارت در چهار لایه
مدیر کانونهای بازنشستگان استان مازندران در بخش دیگری از سخنان خود، بر ضرورت تغییر رویکرد در نحوه نظارت کانونها تأکید کرد و گفت نقش کانونها نباید صرفاً تشریفاتی و محدود به گزارشدهی باشد.
وی پیشنهاد کرد نظام نظارت بر قراردادهای بیمه تکمیلی در چهار لایه دنبال شود:
۱. نظارت مبتنی بر داده
به گفته شعبانی، یکی از محورهای مهم نظارت باید پایش قیمتها، مقایسه فهرست قیمتهای اجراشده با خدمات و تعرفههای مندرج در قرارداد و ارائه گزارشهای دورهای باشد.
این دادهها میتواند به تشخیص واقعی بودن افزایش هزینهها، شناسایی مغایرتها و جلوگیری از سوءاستفاده احتمالی برخی مراکز درمانی کمک کند.
۲. حضور کانونها در تدوین قرارداد
وی همچنین بر ضرورت حضور نمایندگان کانونها در فرآیند تدوین قرارداد و کمیتههای تعیین تعرفه تأکید کرد.
به گفته او، حضور نمایندگان بازنشستگان در این مراحل میتواند به جلوگیری از تعیین سقفهای نامناسب برای پوشش بیمهای و محدودیتهای ناعادلانه کمک کند و باعث شود منافع بیمهشدگان در زمان تنظیم قرارداد نیز مورد توجه قرار گیرد.
۳. ایجاد مکانیسم شکایت جمعی
شعبانی پیشنهاد کرد یک پلتفرم دیجیتال برای ثبت فوری مشکلات بیمهشدگان ایجاد شود تا مواردی مانند عدم پذیرش بیمه یا درخواست مبالغ اضافی از سوی برخی مراکز درمانی، از جمله موارد مربوط به پرداختهای خارج از تعرفه و «زیرمیزی» پزشکان یا آزمایشگاهها، ثبت و مستندسازی شود.
به اعتقاد وی، جمعآوری این اطلاعات میتواند علاوه بر فراهم کردن امکان پیگیری موارد، به ایجاد یک بانک اطلاعاتی و آماری از مشکلات بیمهشدگان و مستندسازی شکایات کمک کند.
۴. نظارت بر کیفیت و شفافیت
وی چهارمین لایه نظارت را مربوط به کیفیت خدمات و شفافیت دانست و بر ضرورت جلوگیری از کاهش کیفیت خدمات درمانی بهعنوان راهکاری برای کاهش هزینهها تأکید کرد.
شعبانی همچنین خواستار ترویج درمان بهینه بهجای سوق دادن بیمهشدگان به سمت درمانهای لوکس و پرهزینه شد و پیشنهاد کرد مراکز درمانی موظف به درج و اعلام قیمتهای مصوب در وبسایتهای خود باشند تا بیمهشدگان امکان مقایسه و اطلاع از هزینههای قانونی خدمات را داشته باشند.
پیشنهاد انتشار گزارش سالانه سلامت بازنشستگان
مدیر کانونهای بازنشستگان استان مازندران در پایان پیشنهاد کرد کانونها هر سال «گزارش وضعیت سلامت بازنشستگان» را منتشر کنند.
به گفته وی، چنین گزارشی میتواند با بررسی و مستندسازی شکاف میان هزینههای واقعی درمان و میزان پوشش بیمهای، تصویر دقیقتری از وضعیت درمان و هزینههای سلامت بازنشستگان ارائه دهد.
این گزارش، از نگاه وی، میتواند بهعنوان یک سند کارشناسی برای اصلاح بودجه صندوق بازنشستگی و همچنین بازنگری و بهبود قراردادهای بیمه تکمیلی در سالهای آینده مورد استفاده قرار گیرد.
بر این اساس، تقویت نظارت کانونها، حضور آنها در مراحل پیش از انعقاد قرارداد، استفاده از دادههای واقعی بیمهشدگان و ایجاد سازوکار شفاف برای ثبت و پیگیری شکایات، میتواند نقش مؤثرتری در صیانت از حقوق بازنشستگان و ارتقای کیفیت خدمات بیمه تکمیلی ایفا کند.
